近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，正在謀劃推進(jìn)醫(yī)�；�金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司等支持政策。

　　民生證券分析師張凱烽分析認(rèn)為，一方面，支持政策利好險(xiǎn)企產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，后續(xù)保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)有望更為精確，更好地平衡產(chǎn)品銷售和賠付，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)盈利的正向循環(huán)；另一方面，醫(yī)�；�金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算有望持續(xù)提升消費(fèi)者賠付體驗(yàn)，提升理賠效率，助力險(xiǎn)企降本增效，直付服務(wù)也有望納入更多健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，從而增強(qiáng)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力。

　　數(shù)據(jù)賦能：破解商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展瓶頸

　　近些年，醫(yī)療健康服務(wù)需求呈井噴式增長(zhǎng)，這一趨勢(shì)不僅推動(dòng)了整體醫(yī)療費(fèi)用的迅速攀升，也對(duì)醫(yī)�；�金的高效、可持續(xù)運(yùn)營(yíng)提出了更高要求。

　　數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國(guó)醫(yī)保支出達(dá)2.8萬(wàn)億元，占居民總醫(yī)療支出的50%；個(gè)人衛(wèi)生支出達(dá)2.5萬(wàn)億元，占居民總醫(yī)療支出的44%；商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付額約為0.38萬(wàn)億元，占比僅7%左右。

　　“商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療支出中比例低的核心原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)多為嫁接在醫(yī)保之上的‘補(bǔ)充’保障，僅用于支付醫(yī)保未覆蓋的費(fèi)用。之所以嫁接醫(yī)保為主，是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司沒(méi)有掌握充足的醫(yī)療數(shù)據(jù)，難以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制和產(chǎn)品定價(jià)�！比A泰證券分析師李建表示。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，由于數(shù)據(jù)共享機(jī)制缺失、多重醫(yī)療保障層次銜接不清等原因，商業(yè)健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)控制和市場(chǎng)擴(kuò)展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在諸多“堵點(diǎn)”，進(jìn)而影響了商保產(chǎn)品的可支付性和公眾接受度。

　　解決上述問(wèn)題，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)�；�金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算是必由之路。

　　海通證券研報(bào)顯示，一方面，數(shù)據(jù)資源是保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)定價(jià)和后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。若醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)可以與保險(xiǎn)公司充分共享，那么，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)精準(zhǔn)定價(jià)開(kāi)發(fā)更多創(chuàng)新產(chǎn)品，例如面向帶病體人群的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。另一方面，助力理賠直付等流程優(yōu)化，有助于顯著提升客戶服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司不斷探索與醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立直付、快賠模式，但仍受限于合作機(jī)構(gòu)范圍有限、系統(tǒng)對(duì)接繁瑣等問(wèn)題。若保險(xiǎn)公司可以自上而下接入醫(yī)保系統(tǒng)，提供醫(yī)保、商保一站式理賠結(jié)算，將大幅改善客戶服務(wù)體驗(yàn)，有效減少醫(yī)療費(fèi)用造假等問(wèn)題。與此同時(shí)，由于保險(xiǎn)公司對(duì)賠付支出管控能力較弱，部分商業(yè)健康保險(xiǎn)（主要是醫(yī)療險(xiǎn)）盈利表現(xiàn)不佳，隨著醫(yī)保與商保體系融合，保險(xiǎn)公司有望憑借支付方優(yōu)勢(shì)，合理管控醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)降費(fèi)減損。

　　在這一大背景之下，政策層面出臺(tái)多項(xiàng)改革措施。9月11日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》，明確提出探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息交互。值得注意的是，10月28日，中國(guó)銀保信召開(kāi)全國(guó)醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務(wù)培訓(xùn)交流會(huì)，宣告醫(yī)保、商保信息平臺(tái)“總對(duì)總”實(shí)現(xiàn)對(duì)接；下一步，將分批次推動(dòng)行業(yè)開(kāi)展醫(yī)保信息共享平臺(tái)的應(yīng)用。

　　政策推進(jìn)：加速多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

　　國(guó)家醫(yī)保局表示，一系列支持政策出臺(tái)后，預(yù)計(jì)在大幅降低商保公司核保成本、推動(dòng)商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。

　　據(jù)《金融時(shí)報(bào)》記者了解，為推動(dòng)數(shù)據(jù)共享聯(lián)通，多地早已探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)放共享機(jī)制。今年以來(lái)，上海通過(guò)建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室，至今已完成了9款商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品測(cè)算。湖北孝感打造了“雙平臺(tái)一通道”模式，醫(yī)保和商保各自建立綜合信息平臺(tái)，兩平臺(tái)之間通過(guò)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)接，在保障醫(yī)保、商保相對(duì)完整獨(dú)立運(yùn)行的同時(shí)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)通，為理賠管理、結(jié)算管理、信息管理賦能。

　　好消息頻頻傳出。11月7日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)。會(huì)議交流了全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題障礙，并對(duì)醫(yī)保賦能的場(chǎng)景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等具體細(xì)節(jié)展開(kāi)討論。

　　國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波在座談會(huì)上表示，要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢(shì)，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對(duì)接模式、費(fèi)用成本、公平競(jìng)爭(zhēng)、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問(wèn)題，逐一研究提出切實(shí)可行解決辦法，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬(wàn)群眾多層次醫(yī)療保障需求。

　　保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”明確提出，提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平。擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面。豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式，推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。持續(xù)做好大病保險(xiǎn)服務(wù)保障。推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合。鼓勵(lì)面向老年人、慢病患者等群體提供保險(xiǎn)產(chǎn)品。試行區(qū)域保險(xiǎn)藥械目錄。探索建立第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)“黑名單”制度。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，近期的一系列政策將推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)對(duì)接和數(shù)據(jù)賦能工作，商業(yè)保險(xiǎn)有望進(jìn)一步深入?yún)⑴c多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。（記者 王笑）