隨著保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐案件呈現(xiàn)出團(tuán)伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)跨機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，給保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理和消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)帶來了日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　其中在健康意外險(xiǎn)領(lǐng)域，部分犯罪分子利用各保險(xiǎn)公司信息對(duì)接不暢及醫(yī)療管理體系不完善等各種漏洞，通過夸大虛構(gòu)傷情、住院掛床等手段騙取理賠金，此類保險(xiǎn)詐騙行為嚴(yán)重?cái)_亂保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，損害廣大消費(fèi)者的合法權(quán)益。

　　近日，眾安保險(xiǎn)配合上海黃浦警方，成功偵破涉健康意外險(xiǎn)種的保險(xiǎn)詐騙系列案件。在警方傾力深度經(jīng)營、大數(shù)據(jù)情報(bào)研判和精心部署下，日前開展跨多省市的集中收網(wǎng)行動(dòng)，共抓獲犯罪嫌疑人10余名，涉及多家保司保險(xiǎn)理賠款500余萬元。

　　此次行動(dòng)成功實(shí)現(xiàn)了對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人以及開具虛假醫(yī)療證明的外省市私人診所工作人員的全鏈條全覆蓋打擊，是業(yè)內(nèi)少有的、覆蓋詐騙全鏈條的保險(xiǎn)反詐案例。該案的成功偵辦，對(duì)于推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)健康意外險(xiǎn)種的反欺詐專項(xiàng)打擊具有重要參考價(jià)值和行業(yè)示范效應(yīng)。

　　初現(xiàn)端倪，眾安專項(xiàng)工作組走訪多省

　　眾安保險(xiǎn)始終走在保險(xiǎn)反詐前線。眾安保險(xiǎn)作為國內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司，充分發(fā)揮科技與保險(xiǎn)融合優(yōu)勢(shì)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿科技深入分析意健險(xiǎn)類案件的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽，提煉欺詐行為特征，進(jìn)而構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)模型，并運(yùn)用超大規(guī)模圖譜算法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)團(tuán)伙中的關(guān)鍵成員進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)了反欺詐措施在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全流程的深入應(yīng)用。

　　2023年9月份以來，眾安保險(xiǎn)內(nèi)部業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)、風(fēng)控和反欺詐部門在日常業(yè)務(wù)巡查中發(fā)現(xiàn)，涉及意健險(xiǎn)部分業(yè)務(wù)的理賠數(shù)據(jù)有異常表現(xiàn)，但由于涉嫌欺詐線索十分分散、騙保行為非常隱蔽、特別是缺乏關(guān)鍵證據(jù)和指向性信息，成案基礎(chǔ)薄弱，距離對(duì)接司法機(jī)關(guān)的初始條件還差距很遠(yuǎn)。且此類騙保案件在國內(nèi)可參考案例很少，導(dǎo)致后續(xù)推動(dòng)工作一時(shí)進(jìn)展緩慢。

　　面對(duì)這種情況，眾安保險(xiǎn)高度重視，加大投入，組成專門工作組，先后深入案件線索涉及地和國內(nèi)有過打擊案例的內(nèi)蒙古赤峰、通遼、山東青島等地，實(shí)地調(diào)查走訪；同時(shí)，直接對(duì)接辦案地公安經(jīng)偵部門，面對(duì)面請(qǐng)教和了解工作難點(diǎn)及取證要求等，為后續(xù)推進(jìn)確定方向。

　　警保聯(lián)合，深入剖析涉詐線索

　　經(jīng)過智能風(fēng)控與實(shí)地調(diào)查走訪，眾安保險(xiǎn)識(shí)破了更多犯罪人員的隱蔽手段。比如：以”工具人“的方式，利用不相關(guān)人員身份投保、理賠，從而隱藏真實(shí)騙保人員身份；刻意控制一年僅理賠1-2次，模仿正常理賠用戶行為；刻意分散理賠人員地域聚集度，從而降低被智能風(fēng)控識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)等等。

　　在掌握重要證據(jù)后，眾安保險(xiǎn)及時(shí)向轄區(qū)公安機(jī)關(guān)匯報(bào)，在黃浦警方的大力支持和專業(yè)指導(dǎo)下，運(yùn)用公司自身風(fēng)控盾等大數(shù)據(jù)風(fēng)控工具、中銀保信第三方數(shù)據(jù)支持和行業(yè)信息共享機(jī)制，對(duì)涉詐線索進(jìn)一步深入剖析，分析摸排騙保行為特征及疑似欺詐團(tuán)伙的組織架構(gòu)、指向人員等，為推動(dòng)刑事打擊盡力做好準(zhǔn)備工作。

　　經(jīng)查，犯罪嫌疑人”李某“等人曾是保險(xiǎn)從業(yè)人員，團(tuán)隊(duì)熟知各類保險(xiǎn)的賠付流程以及保險(xiǎn)公司反欺詐策略，基于此，對(duì)外招攬“工具人”，在多家保險(xiǎn)公司同時(shí)購買意外醫(yī)療保險(xiǎn)。而后制造或偽造意外事故，勾結(jié)私人診所從業(yè)人員開具虛假就診及住院證明，將擦傷等無需住院的外傷冒充為需要住院治療的傷情，據(jù)此申請(qǐng)理賠，騙取保險(xiǎn)公司相應(yīng)理賠款。

　　天網(wǎng)恢恢，警保聯(lián)合下，此次警方共抓獲犯罪嫌疑人10余名，打擊力度覆蓋保險(xiǎn)詐騙全鏈條，涉及多家保司保險(xiǎn)理賠款500余萬元。

　　嚴(yán)陣以待，眾安保險(xiǎn)反詐三重防線

　　保險(xiǎn)反欺詐之路永遠(yuǎn)任重道遠(yuǎn)，但眾安始終高筑反詐防線。

　　在行業(yè)監(jiān)管部門和轄區(qū)公安機(jī)關(guān)的關(guān)心指導(dǎo)下，首先，眾安將繼續(xù)高度重視并不斷強(qiáng)化反欺詐工作，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)數(shù)字科技優(yōu)勢(shì)，不斷提升對(duì)新型欺詐手段的識(shí)別及處置能力；其次，眾安始終不斷加強(qiáng)和中銀保信、行業(yè)協(xié)會(huì)和同行業(yè)的合作與交流，共享反詐信息、手段與成功案例，共同構(gòu)建反欺詐防線，維護(hù)市場(chǎng)秩序和消費(fèi)者權(quán)益；第三，眾安還通過多種渠道做好保險(xiǎn)欺詐知識(shí)宣傳普及，提高公眾對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的認(rèn)知和防范意識(shí)，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展。

　　在做好防范工作的同時(shí)，眾安保險(xiǎn)始終堅(jiān)持在反欺詐工作上靠前站位、主動(dòng)作為、嚴(yán)陣以待，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)可能的詐騙線索并追究到底，堅(jiān)決打擊詐騙分子，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益不受侵犯。